Serebral Paralizili Olgularda Bükük Kalçanın Düzeltilmesi

Serebral Paralizili Olgularda Bükük Kalçanın Düzeltilmesi

(Serebral Paralizide Kalça Fleksiyon Kontraktürünün Düzeltilmesi)

Şekil 1 kalçada bükük duruş (fleksiyon kontraktürü)

Serebral Palsi’de (SP) kalça fleksiyon kontraktürünün tedavisi genellikle cerrahi yöntemlerle, özellikle kalça fleksör kaslarının uzatılması veya zayıflatılmasıyla yapılır. Bu durum, sıklıkla hamstring spastisitesiyle ilişkilendirilen çömelme yürüyüşü (crouch gait) gibi yürüme bozukluklarına da katkıda bulunur.

Tedavide sıklıkla kullanılan iki ana teknik şunlardır:

İntrapelvik Psoas Tenotomisi ve Rektus Femoris Uzatılması

Şekil 2 iliopsoas kası. iliakus ve psoas iki ayrı kastır aşağıda tek bir bölgeye küçük trokantere yapışırlar. Kalçanın en büyük bükücü (fleksiyon) gücünü oluştururlar

Şekil 3 Rektus femoris kası kalçanın bükme gücüne katkıda bulunur. asıl olarak dizin düzleştirilmesinde (ekstansiyon) etkilidir

Kalça fleksörlerinin kısalığını tedavi etmek için, psoasın intrapelvik tenotomisi ve ardından proksimal rektus femoris intramüsküler uzatılmasının uygulandığı cerrahi yaklaşımlar mevcuttur.

Psoas Tenotomisinin Amacı: Psoas kasının (iliopsoas kasının bir kısmı) tenotomisi, pelvik eğimi (anterior pelvik tilt) azaltarak lomber lordozu düzeltmeye yardımcı olur. Bu teknik, kalça fleksör kuvvetini koruması nedeniyle tercih edilir.
Rektus Femoris Uzatmasının Amacı: Rektus femoris kası da iki eklemli bir kas olup kalça fleksiyonuna katkıda bulunur. Psoas tenotomisinden sonra eğer dizdeki fleksiyon veya Thomas testi pozitifliği devam ediyorsa, rektus femoris kasının proksimal intramüsküler uzatılması ikinci bir cerrahi işlem olarak uygulanabilir. Bu uzatma, tendon liflerinin kesilmesiyle gerçekleştirilir, böylece kasın devamlılığı korunur.
Etkinlik: Bu teknikler (ardışık veya ayrı ayrı uygulandığında) diz fleksiyonunu azaltmada da etkilidir.

Psoas Gevşetme Yerlerinin Karşılaştırılması

İliopsoas kasının aşırı aktivitesini azaltmayı amaçlayan cerrahi müdahale stratejileri, kasın gevşetildiği yere göre farklılık gösterebilir:

Küçük Trokanter Seviyesinde Tam Tenotomi (Tam Gevşetme): Bu yaklaşım, iliopsoas tendonunun küçük trokanterdeki yapışma noktasında tam olarak serbest bırakılmasını içerir.
Pelvik Kenarda İntramüsküler Uzatma: Bu yaklaşım tendonun daha proksimal bir bölgede, pelvik kenarda, kas içinde uzatılmasını içerir.

Küçük Trokanterde Gevşetme (Grup 1): Kalça fleksiyon kontraktürü anlamlı ölçüde azalır. Terminal duruş fazında maksimum kalça ekstansiyonunda anlamlı bir artış ve salınım fazında maksimum kalça fleksiyonunda anlamlı bir düşüş görülür. Adım uzunluğu %25 oranında artar.
Pelvik Kenarda İntramüsküler Uzatma (Grup 2): Kalça ekstansiyonunda iyileşmeye yönelik bir eğilim olsa da, bu çok belirgin olmayabilir. Adım uzunluğu %7 oranında artar.
Genel Sonuç: Her iki prosedür sonrasında da salınım fazındaki kalça fleksiyon gücünde anlamlı bir azalma olmaz. Küçük trokanterden tam serbest bırakma sonrasında daha güçlü bir iyileşme gözlemlendiğinden ve olumsuz bir etki tespit edilmediğinden, bu yaklaşım kalça fleksörünü zayıflatmayı düşünen ayakta duran hastalarda kullanılabilir.

Diğer Cerrahi Ek Teknikler

Kalça fleksiyon kontraktürünün düzeltilmesi, genellikle çömelme yürüyüşünü tedavi etmek için uygulanan daha kapsamlı bir prosedürün parçasıdır.

SP’li hastalarda uzamış kalça fleksiyonu ve artmış anterior pelvik tilt mevcuttur. Tedavi edilmediği takdirde bu durum kronikleşmiş diz fleksiyon kontraktürüne yol açabilir.
Kalça fleksörlerinin kısalması nedeniyle artan anterior pelvik eğim, hamstring kaslarının gerilmesine ve diz fleksiyonuna neden olur. Bu nedenle, hamstring uzatma gerektiren hastalarda bile, sıklıkla altta yatan kalça fleksör kısalığının tedavi edilmesi gerekebilir.
Aşırı femoral anteversiyon (femur boyun-şaft açısındaki artış) SP’de sık görülen iskelet anormalliklerindendir ve kalça fleksiyon deformitesine katkıda bulunabilir. Femoral anteversiyonun cerrahi olarak düzeltilmesi (femoral derotasyon osteotomisi), eşzamanlı yumuşak doku gevşetmeleri ile birlikte uygulanır. Bazı hastalar femoral derotasyon osteotomisi ile birlikte psoas kasının pelvik kenardan intramüsküler uzatılmasına ihtiyaç duyabilir.

Özetle, kalça fleksiyon kontraktürünün tedavisinde cerrahi gevşetme veya uzatma işlemleri (özellikle iliopsoas ve rektus femoris üzerinde) merkezi bir rol oynar ve bu işlemler, çömelme yürüyüşü gibi ilişkili alt ekstremite deformitelerinin düzeltilmesi için sıklıkla çok düzeyli cerrahi müdahalenin bir parçası olarak gerçekleştirilir.

Sağlıkla ve Bilgiyle Kalın

Prof Dr. Bülent Dağlar