Prof. Dr. Bülent Dağlar
0000-0002-2961-6250
Özet
Her yaşta Aşil tendon sorunları görülme sıklığını arttırmaktadır. Aşil tendon sorunlarının nedenlerini; intrinsik (hipoksi, iskemik hasar, oksidatif stres, hiperkolesterolemi, hiperlipidemi, enflamatuvar mediyatörler, fluorokinolon grubu antibiyotikler, matriks metalloproteinaz düzensizliği, bacak uzunluk eşitsizliği, hiperpronasyon, ayak ön kısmındaki varus, pes kavus, subtalar eklem hareket kısıtlılıkları, ilerleyen yaş, inflamatuar artopatiler, kortikosteroid kullanımı, şişmanlık, gut ve hiperostotik hastalıklar) ve ekstrinsik (aşırı mekanik yüklenme, sık ve aşırı interval antremanları, antreman sıklığında aşırı artma, sık ve aşırı tırmanma egzersizleri, sert yüzeylerde antreman, uzun mesafe koşuları, kötü şok emme veya ayakkabılardaki asimetrik erime nedeniyle deforme antreman ayakkabıları ) faktörler olarak sınıflamak mümkündür. Temel tedavi yaklaşımı konservatiftir. Nedene yönelik tedavi mevcut durumu iyileştirir ve ileri dönük artan hasar ihtimalini azaltır. Cerrahi yöntemler genç ve aktif kişilerde tam kopmaların kabul edilen tedavi yaklaşımıdır. Tam kopmaların konservatif tedavisi ile hafif artmış yeniden kopma riskine karşı cerrahi tedavi ile minör ve majör komplikasyon hızı daha fazladır.
Aşil tendon, tendinopati, tedavi
Prevalence of Achilles tendon problems is increasing in every age group. Etiological factors may be classified as intrinsic (hypoxia, ischemic damage, oxidative stress, hypercholesterolemia, hyperlipidemia, inflammatory mediators, floroquinolone antibiotics, leg length discrepancies, hyperpronation, forefoot varus, pes cavus, subtalar movement problems, advanced age, inflammatory arthropathies, corticosteroid use, obesity, gout and hyperostotic disease) and extrinsic (mechanical overload, frequent interval training, too much climbing exercises, training on hard surfaces, long distance running, deficient shock absorption and asymmetrically eroded shoe wear) factors. Main treatment is conservative. Treatment directed to cause not only solves the current situation but also prevents future damage. In young active person surgical repair is the gold standard for total ruptures. Patients should be informed about minimally increased re-rupture rates for conservative treatment methods and increased minor and major complications rates for surgical treatments
Achilles tendon, tendinopathy, treatment
İnsan vücudunun en kalın ve sağlam tendonu olarak Aşil tendonu büyük fizyolojik yükler altındadır. Bu büyük yükler Aşil tendonunda sık yaralanmaların en önemli sebebidir. Bununla birlikte alt ekstremite rotasyonel sorunları, pes kavus, uygunsuz egzersiz ortamları ve donanımlarının Aşil tendonunda hasar ihtimalini arttırdığı bilinmektedir. Aşil sorunları basit topuk arkası ağrısından tam yırtıklara kadar değişebilen geniş bir yelpazede yeni (akut) veya uzun süreli (kronik) olarak karşımıza gelebilir. Her bir durum ortak tedavi yaklaşımları yanında birbirlerinden farklı yöntemlerle tedavileri de gerektirebilir. Anatomik ve mekanik özelliklerinin bilinmesi Aşil tendonu sorunlarının ortaya çıkma nedeninin anlaşılarak nedene yönelik tedavilerin yapılabilmesi kadar tedavinin doğru planlanarak başarılı sonuçlanmasını da doğrudan etkiler.
Soleus ve gastroknemius kaslarının tendonlarından oluşan Aşil tendonu düz bir hatta ilerlemeyip kendi içinde dönerek farklı bölümleri kalkaneusta geniş bir alana yapışır. Bu dönüş genel olarak 90 derece olarak bildirilmesine karşın farklı lif gruplarında farklı miktardadır ve kişiden kişiye farklılık gösterir.
Şekil 1:
Lateraldeki liflerin distalde orta hatta kadar dönme yaptığını gösteren şekil.
Birçok kronik hasar ve akut yırtıkların önemli bölümünün anlaşılması ve tedavisinde bu özel anatominin çok iyi bilinmesi gerekir. Aşil tendonu bacağın orta bölümünde başlar. Proksimal bölümü ince ve yassı iken distale doğru ovalleşir ve kalınlaşır. Ayrıntılı birkaç anatomik çalışmada Aşil tendonu proksimal, orta ve distal 5’er cmlik bölümlere ayrılarak lif anatomisi ortaya konmuştur (1, 2). Tendon, triseps surae kasının farklı bölümlerinden gelen 3 belirgin fasikülden oluşur. Proksimal bölümde lifler birbirlerine paraleldir. Distalde belirginleşen kendi içinde dönme hareketi ilk olarak orta bölümde fark edilir. Genel olarak, ilk önce posteriorda yer alan lifler gastroknemius kasından köken alır. Distale doğru giderken spiral şekilde dönerler ve Aşil tendonunun en distalinde posterolateralde yer alırlar. Soleus kökenli lifler ise Aşil tendon insersiyosunda merkez ve medial bölümlerde yer alırlar. Gastroknemius medial başından gelen lifler aşağı doğru iner ve Aşil tendonunun posterior (yüzeyel) katmanını oluşturur. Medial gastroknemiusun birbirinden ayrılabilir medial ve lateral olmak üzere iki bölümü vardır. Medial gastroknemiusun medial bölümü Aşil in en yüzeyel posterior bölümününde medial, medial gastroknemius lateral bölümü de lateral yüzeyel posterior Aşil tendonunu oluşturur. Gastroknemius lateral kısmından gelen lifler aşağı inerken lateral ve anterior yerleşimleriyle soleustan gelen bir kısım lifle birbirine sarılır. Distal Aşil tendonunun anterior kısmını oluşturan lifler büyük çoğunlukla soleus kaynaklıdır.
Şekil 2
Tip 1 de tendon içi dönme en azdır ve tip 3 giderken artar. Mavi gastroknemius lateral başı liflerini, kırmızı gastroknemius medial başı liflerini sarıda soleus liflerini ve yapışma yerini temsil etmektedir. (alıntı; doi: 111/joa.12514)
Benzer şekilde kalkaneus arka çıkıntısındaki yapışma özellikleri de Aşil tendon sorunlarının anlaşılması ve tedavisinde rol oynamaktadır. Bu konudaki ayrıntılı bir çalışma (3), kalkaneal yapışma bölgesini süperior, orta ve inferior olarak üç bölüme ayırarak dönerek gelen Aşil tendonu liflerinin farklı yapışma yerlerini araştırmıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre Aşil tendon lifleri büyük çoğunlukla orta bölüme yapışmakta, çok az bir oranda plantara doğru uzanarak inferior bölüme yapışmaktadır. Plantar fasya ile Aşil lifleri arasında bir bağlantı saptanmamıştır. Retrokalkaneal bursa sadece süperior bölüm anteriorunda yer alır.
Şekil 3:
Kalkaneal arka çıkıntıda tendonların yapışma yerleri.
Mavi gastroknemius lateral başı liflerini, kırmızı gastroknemius medial başı liflerini sarıda soleus liflerini ve yapışma yerini temsil etmektedir. (alıntı; doi: 111/joa.12514)
Birden fazla bileşenden oluşan Aşil tendonununda güçler eşit dağılmaz. Lif anatomisi ve eklem pozisyonları tendon içi gerim dağılımının en önemli belirleyicileridir (4, 5). Birçok değişik çalışmada yaş, tendon materyal kalitesi gibi durumların gerim dağılımını değiştirdiği ileri sürülmesine rağmen birbiriyle çelişen farklı sonuçlar sonrasında en etkili faktörün yukarıda belirtilen tendon geometrisi olduğu ileri sürülmüştür. Bir başka anatomi ve finite analiz çalışmasında tendondaki gerilimin yapışma yerinin orta ve medial bölümü ile tendon orta kesiminde yoğunlaştığı gösterilmiş, Aşil tendon hastalıklarının sık görüldüğü bölümlerin de bu gerilim dağılımına uyduğu belirtilmiştir (6). Aşil tendonunun kendi içindeki dönüşü damarlanmanın azalmasına neden olarak gösterilmiş ve hastalıklarının nedenleri arasında sayılmışsa da bu dönüş dinlenme halinde liflerdeki bükülmeyi azaltmakta, yüklenme sırasında her bir lifteki gerilimin belirli seviyelerde kalmasını sağlayarak hem tendon distorsiyonunu engellemekte hem lifler arası sürtünmeyi azaltmakta ve dolayısıyla tendonun gücünü arttırmaktadır.
Aşil tendonun kanlanmasının da hastalıklarının gelişmesinde etkili olduğu ileri sürülmektedir. Genel görüş kendine ait bir kılıfı olmayan Aşil tendonu kanlanmasının önemli kaynaklarının kas-tendon bileşkesinden gelen kas kaynaklı damarlar, distal insersiyodaki kemik tendon bileşkesinde yer alan kemik kaynaklı damarlar ve tendonun önünde yer alan paratenon kaynaklı damarlar olduğu şeklindedir. Birçok yayında da tendonun insersiyodan itibaren proksimaldeki 2-6 cmlik bölümünün beslenmesinin zamanla bozulduğu ve kopmalarla diğer tendon rahatsızlıklarının azalan bu kanlanma ile birlikte artış gösterdiği bildirilmektedir (7). Damarların büyük bölümü tibialis posterior arter kaynaklıdır. Peroneal arter tibialis posterior ile yaptığı anastomozlar yoluyla küçük bir katkı sağlasa da anterior tibial arterin Aşil tendonu kanlanmasında rolü olmadığı bilinmektedir (8). Yukarıda anlatılan tendonun kendi içindeki dönüşünün de kanlanma üzerine olumsuz etkisi olduğu ileri sürülmektedir.
Bu anatomi ve mekanik bilgilerinden sonra tendon hastalıklarından insersiyonel olmayan ve insersiyonel olanlar olarak iki ana başlık altında bahsedilecektir.
Bu başlık altında kopma olmadan Aşil ağrısına neden olan durumlar ve kopmalar üzerinde durulacaktır.
Aşil tendonunda ağrı birçok farklı şekilde isimlendirilmişse de bu terminolojinin kesin fikir birliği içinde kullanıldığını söylemek güçtür. Terminolojide çoğu zaman bir karmaşa söz konusu olsa da histolojik olarak tendonda enflamasyon olmadan dejenerasyon olması ve dejenerasyon alanında mukoid görünüm ile karakterize durum Aşil tendinozisi olarak isimlendirilir. Daha nadir görülmekle birlikte tendonun gövdesinin enflamasyonu Aşil tendiniti, tendonu çevreleyen paratenonun enflamasyonu ise Aşil paratendiniti olarak adlandırılır (9). Klinik çalışmalarda ve günlük hayatta genellikle tendinit sözcüğü kullanılmasına rağmen alınan biyopsi örneklerinde enflamatuar hücre ve mediyatörlerin saptanmaması, olayın bir enflamasyon süreci olmadığını açıkça gösterdiğinden, aşırı kullanıma bağlı olarak tendon ve çevresinde oluşan klinik sorunların genel tanımlamasında “tendinopati” teriminin kullanılması önerilir(9).
Aşil tendinopatilerinde nedenler intrinsik veya ekstrinsik olabilir. İntrinsik nedenler; hipoksi, iskemik hasar, oksidatif stres, hiperkolesterolemi, hiperlipidemi, enflamatuvar mediyatörler, fluorokinolon grubu antibiyotik kullanımı ve matriks metalloproteinaz düzensizliği,bacak uzunluk eşitsizliği, hiperpronasyon, ayak ön kısmındaki varus, pes kavus, subtalar eklem hareket kısıtlılıkları, ilerleyen yaş, inflamatuar artopatiler, kortikosteroid kullanımı, şişmanlık, gut ile hiperostotik hastalıklar aramotaz inhibitörleridir. Ekstrinsik faktörler olarak da; aşırı mekanik yüklenme, sık ve aşırı interval antremanları, antreman sıklığında aşırı artma, sık ve aşırı tırmanma egzersizleri, sert yüzeylerde antreman, uzun mesafe koşuları, kötü şok emme veya ayakkabılardaki asimetrik erime nedeniyle deforme antreman ayakkabıları sayılabilir (10). Hastalarda en belirgin klinik yakınma ağrıdır. Akut evrede tendon yaygın olarak şiş ve ödemlidir. Özellikle tendonun orta 1/3’ünde palpasyonla duyarlılık, eritem ve ısı artışı bulunabilir. Tendinopati gelişiminin erken döneminde ağrı sadece aktivitenin başlangıç ve bitişinde hissedilirken patoloji ilerledikçe tüm aktivite süresi boyunca ağrı hissedilir. Dirençli plantar fleksiyon ve pasif dorsifleksiyon ile ağrı şiddetlenir ve kişi parmak ucunda yükselmekte veya merdiven çıkmakta zorlanır. Aşil tendinopatilerinin primer tedavisi konservatiftir. Ağrıyı ortaya çıkaran aktivitelerin kesilmesi, istirahat ve soğuk uygulama öncelikli yaklaşımdır, ancak mekanik bir sorun saptandıysa bunun düzeltilmesi hem mevcut durumun tedavisi için hem de ilerleyici veya tekrarlayan hasarlardan kaçınmak için akılda tutulması gereken bir yaklaşım olmalıdır. Biyomekanik değerlendirme sonrası fonksiyonel ortezler, topuk yükselticiler ve ayakkabı değişikliği önerilebilir. Konservatif tedavide son yıllarda özellikle eksantrik egzersiz yaklaşımları önemli yer tutmaktadır. Germe ve kuvvetlendirme egzersizleri ile birlikte uygulanan fizik tedavi yöntemleri de tedavide etkin olarak kullanılmaktadır. Lokal enflamasyonu ve ağrıyı azaltmak, doku iyileşmesini artırmak için ultrason, friksiyon masajı, yüksek voltaj galvanik stimülasyon, alçak frekanslı elektrik stimülasyonu, iyontoforez, lazer, kriyoterapi ve sıcak uygulama tedavide kullanılabilecek yöntemlerdir. Son yıllarda Aşil tendinopatilerinin tedavisinde gündemde olan yöntemlerden biri de şok dalga tedavisidir (ESWT). Aşil tendinopatilerinin tedavisinde trombositten zengin büyüme faktörlerinin enjeksiyonunun başarılı olduğunu bildiren çalışmalar giderek artmaktadır. En az altı ay süreli uygun konservatif tedaviye yanıt vermeyen, fiziksel aktivitelerini sürdüremeyen, Aşil tendonu çevresinde inatçı şişlik bulunan olgulara cerrahi tedavi önerilebilir. Cerrahi yöntem olarak açık tenotomi, açık ve longitudinal tenotomi ve perkütan longitudinal tenotomi uygulanabilir. Tenotomide amaç, fibrotik yapışıklıkların ve dejenere nodüllerin uzaklaştırılması ve intratendinöz lezyonların saptanabilmesidir. Ayrıca kanlanmayı yeniden düzenleyerek kalan canlı hücrelerin matriks yapımı için uyarılmasını ve iyileşmesini sağlamak hedeflenir.
Aşil tendonu yırtıkları özellikle tendona ani yük bindiği durumlarda görülür. En sık mekanizma diz ekstansiyonda iken ani olarak ayak önüne yük verilmesi ve ayağın dorsifleksiyona gitmesi şeklinde eksantrik yüklenmedir. Ayrıca yüksekten atlama sonrasında ayağın sert bir şekilde dorsifleksiyona zorlanması sonucunda da meydana gelebilir. Etyolojide en sık suçlanan neden dejeneratif tendinopatidir. Hastalar genellikle etkilenen bacakta ani, keskin bir acı veya bacak arkasına vurulma hissi tarifler. Bazıları bacak arkasında patlama tarzında bir ses duyduklarını ifade edebilir. Fizik muayenede, tendon boyunca şişlik ve ödem saptanır. Eğer şişlik çok ileri düzeyde değilse, yırtık bölgesinde oluşan boşluk palpe edilebilir.
Şekil 4
kopuk Aşil tendonu görüntüsü. Özellikle distalde tendon yapısı bozuk ve liflerdeki dejenerasyon belirgin
Thompson testi, gastrosoleusun sıkıştırılması sonrası ayakta plantar fleksiyonun olmamasıdır; bu bulgu tam yırtıklarda % 100 güvenilirdir. Tam yırtıklarda dahi, tibialis posterior ve uzun parmak fleksörlerinin etkisiyle ayakta aktif plantar fleksiyon görülebilir. Bu durum bazen yanılgılara sebep olabilir. Yırtığın olduğu taraftaki ayak bileğinin dorsifleksiyonunda, sağlam tarafa göre, artış saptanabilir. Tanı için klinik yakınma ve muayene bulguları genellikle yeterlidir. Kısmi yırtıkların gösterilmesinde, geç vakalarda iyileşme dokusunun muayane bulgularını bozduğu düşünülen olgularda, akademik amaçlı veya hasta talebine bağlı olarak US ve MR görüntüleme yöntemleri tanının kesinleştirilmesi için kullanılabilir.
Şekil 5 MR görüntü
Aşil tendonu yırtıklarının tedavisi konservatif ya da cerrahi olarak yapılabilmektedir. Her bir tedavinin avantaj ve dezavantajları hakkında hasta bilgilendirilerek karara ortak olması sağlanmalıdır. Konservatif tedavinin en sık uygulanan formu ayak bileğinin, genellikle alçı içinde hafif plantar fleksiyonda veya nötral pozisyonda immobilizasyonudur. Alçı tedavisi genellikle üç ila beş hafta sonra ayak bileği daha az plantar fleksiyona getirilerek modifiye edilir. Alçı içinde geçen süre genellikle altı ila sekiz hafta arasındadır. Alçı süresi hasta uyumuna ve ilk başvuruda tendon uçlarında belirgin boşluk olup olmamasına göre değişir. Uyumsuz hasta ve boşluğun fazla olması durumunda 4-6 hafta yük vermemeden sonra ayakbileği nötrale alınarak yük verdirilerek yapılabilir. Uyumlu hastalarda alçı yapıldıktan sonra hastanın ağrısı azaldıkça artan şekilde yük verdirilebilir. Uzun bacak alçı uygulaması giderek daha nadir yapılmaktadır. Ayak bilek dorsifleksiyonunu kısıtlayan ve topuğa yükseklik eklenmiş çeşitli ortezlerde uyumlu hastalarda alçı ile benzer sonuçlarla kullanılabilir. Alçıda olduğu gibi bu ortezlerle de yük verme ağrı azalması ile orantılı şekilde arttırılabilir. Cerrahi tedavi açık ya da perkütan olarak yapılabilir ve burada amaç anatomik bir tamirle tendonun fizyolojik iyileşmesini sağlamaktır. Açık cerrahi teknikleri için çok sayıda farklı yöntem tanımlanmış olsa da temelde uygulanan teknik Bunnel, Kessler veya Krackow tipi dikişlerle basit uç uca onarımı ve gastrosoleus kası fasyasının, plantaris tendonu ya da tendon greftleri kullanılarak uygulanan güçlendirme cerrahilerini içerir. Tendonun kopuk uçları arasındaki mesafe 3 cm’nin altında ise uç uca tamir mümkün iken, 3-6 cm arası boşluklarda ek güçlendirici yöntemlerle tedavi önerilir. Plantaris, fleksör digitorum longus, veya fleksör hallucis longus tendonları ve peroneal tendonlar basit takviyeler seklinde veya bir tendon transferi prosedürü içinde kullanılabilirler. Aşil tendon tamiri güçlendirmesinde kullanılabilecek uzak dokular; fasya lata (serbest flep şeklinde) veya kalkaneal insersiyosundan avülze olmus tendonların tekrar tutturulmasında kullanılan bileşik patellar tendon kemik şeritlerini içerir. Daha karmaşık tedavi ve güçlendirmelerin kullanımı genellikle geç tanı almış yırtıklar, göz ardı edilmiş olgular, veya yeniden yırtıklar ile sınırlıdır. Yapay tendon implantları veya allogreftler de güçlendirilmiş tamir yöntemi olarak kullanılabilir (11). Açık onarım yeniden yırtık oranı düşük olduğundan güvenilir bir yöntem olarak kabul edilse de cilt nekrozu, tendon nekrozu ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu nedenle son yıllarda kullanımı yaygınlaşan perkütan tamir yöntemleri geliştirilmiştir. Özellikle endoskopik yardımlı perkütan Aşil tendonu onarım teknikleri de bildirilmiştir. Açık teknikte paratenon kesilirken kapalı teknikte paratenonun korunması bu yöntemin en önemli avantajlarından biridir. Ancak bu teknikte olası sural sinir hasarlarına karşı dikkatli olmak gerekir. Proksimalde ise sural sinir, tendonu kalkaneusa yapışma bölgesinden ortalama 9.8 cm uzaklıkta çaprazlar ve tendonun yanında seyreder. Bu nedenle özellikle Aşil tendonu kesileri, yaralanmaları ve cerrahileri sırasında sural sinir zedelenebilir.
Cerrahi veya konservatif tedaviler sonrasında komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Bu komplikasyonlar genellikle majör ve minör komplikasyonlar olarak gruplanmış, buna göre derin ven trombozu, pulmoner emboli, yeniden kopma, derin enfeksiyon, yara ayrılması, ve cilt nekrozu majör komplikasyonlar olarak; yüzeyel yara enfeksiyonları, cilt yapışıklıkları, ve sural sinir yaralanmasına bağlı duyu problemleri de minör komplikasyonlar olarak tanımlanmıştır.
İnsersiyonel Aşil sorunları
İnsersiyonel olmayan Aşil sorunlarıyla aynı etyolojik faktörlerin rol oynadığı, aktivite ile oluşan topuk arkası ağrısı ile karakterize tendonun yapısal bozulmuş (dejenere) olduğu klinik tablodur. Hastalık ilerleyince aktivite ile başlayan ağrı aktivite sonrası artan şiddete göre uzayan zaman devam edebilir. Ağrı klasik olarak insersiyo bölgesinde ilk 2cm lik bölgededir. Dinlenme ile ağrı olabilir ve aktivite ile artar. Palpasyonla bölge hassastır ve genellikle kalınlaşma hissedilir. Klinik tanı için genellikle yeterlidir ancak düz grafilerde kalkaneus posteriorda yan grafide uzunluğu yakınma şiddeti ile ilişkilendirilebilecek osteofitler, kalkaneus posterior superiorda değişik boyutlarda çıkıntılı kemik farklılığı (Haglund) veya ilerlemiş olgularda tendon içinde kalsifikasyonlar görülebilir. MR kısmi yırtıkların ayırt edilmesinde kullanılabilir. Tendondaki kalınlaşma miktarına göre MR ile hastalığın derecelendirilmesi yapılabilir. MR yine tendon içindeki bozulmuş bölgelerin yerini tam belirlemek için de kullanılabilir.
Tedavi konservatif veya cerrahi olabilir. Konservatif tedavide insersiyonel olmayan Aşil tendinopatisindeki tüm yöntemler benzer şekilde kullanılabilir. Cerrahi tedavi teknikleri de genellikle benzerdir. Tendon insersiyosunda %50den fazla ayrılma olmadan yapılan debridmanlarda ek kuvvetlendirme veya tespit ihtiyacı olmaz. Ancak %50den fazla tendon insersiyodan ayrıldığında kemiğe tespit ankorlarla yapılmalı ve tendon greftleriyle güçlendirme düşünülmelidir. Kalkaneoplasti olarak isimlendirilen artmış posterior çıkıntı eksizyonu açık veya endoskopik olarak yapılan ve Aşil tendonu anterior basısını azalttığı düşünülen bir girişimdir. Kanıt düzeyi leh veya alehte bir tavsiye ortaya koymamışsa da giderek daha popüler hale gelen bir girişimdir. Eksantrik ve diğer güçlendirme-germe egzersizleri, ESWT ve açık cerrahi ile debridman ve dekompresyon mevcut bilgiler ile en yüksek kanıt ve tavsiye düzeyine sahip tedavi alternatifleridir (12).
Prof. Dr. Bülent DAĞLAR
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
