Serebral Paralizide Diz büküklüğünün Tedavisi Nasıl Yapılır?

Serebral Paralizide Diz büküklüğünün Tedavisi Nasıl Yapılır?

(Serebral Paralizide Diz Fleksiyon Kontraktürünün Tedavisi)

Şekil 1 Dizde sabit bükük duruş, fleksiyon kontraktürü. (BMC Musculoskelet Disord 22, 481 (2021). https://doi.org/10.1186/s12891-021-04362-x den modifiye edilerek kullanılmıştır)

Serebral Palsi’li (SP) hastalarda diz fleksiyon kontraktürünün tedavisi, genellikle çok faktörlü nedenlere (çömelme yürüyüşü, hamstring spastisitesi ve kalça fleksiyon kontraktürü) bağlı olduğu için bütüncül bir yaklaşım gerektirir. Tedavi prensipleri, pelvis, kalça, diz ve ayak bileği bir bütün olarak değerlendirilerek belirlenir.

 Tedavinin temel hedefleri yürüme sırasında diz fleksiyonunu azaltmak, adım uzunluğunu artırmak, patellofemoral eklem üzerindeki yükü azaltmak ve dayanıklılığı (gücü) artırmaktır.

1. Konservatif (Ameliyatsız) Tedavi Yaklaşımlar

Hafif ve esnek deformiteler için cerrahi olmayan yöntemler uygulanabilir.

• Ortotikler ve Splintler: 5 yaşından küçük ve popliteal açısı 60 dereceden az olan çocuklarda immobilizerler, açısı ayarlanabilir diz-ayak bileği ortezleri (KAFO) ve Botulinum Toksin A enjeksiyonları kullanılabilir.
• Zemin Reaksiyonlu Ayak Bileği Ortezleri (GRAFO): Yürüme fazında aşırı ayak bileği dorsifleksiyonu olan hastalarda endikedir. GRAFO, ayak bileği dorsifleksiyonunu kısıtlayarak tibiaya ekstansiyon gücü uygular ve dizin yürüme sırasında ekstansiyonunu korumaya yardımcı olur. Ancak kalça ve diz fleksiyon kontraktürü olan hastalarda veya kuadriseps gücü 3/5’ten az olanlarda kontrendike olabilir.
• Botulinum Toksin A: Spastisiteyi azaltmak amacıyla kalça fleksörlerine ve hamstringlere uygulanabilir. Ancak botoks enjeksiyonunun işlevsel iyileşmesi genellikle küçük ve kısa sürelidir. Hamstringlere yapılan enjeksiyon, anterior pelvik eğimi artırma riski taşıdığı için dikkatli olunmalıdır.

1. Cerrahi Tedavi Yaklaşımlar

Çömelme yürüyüşünün ve diz fleksiyon kontraktürünün cerrahi tedavisi genellikle Tek Aşamalı Çok Düzeyli Cerrahi (SEMLS) şeklinde yapılır. Cerrahi, kontraktürlerin düzeltilmesi, kaldıraç kolu disfonksiyonunun iyileştirilmesi ve kas uzunluğunun restore edilmesini amaçlar.

1. Hamstring Kaslarına Yönelik Yumuşak Doku Gevşetmeleri

Diz fleksiyon kontraktürünün geleneksel tedavisi hamstring kaslarının uzatılmasını içerir.

• Hafif Kontraktürler (10-30 derece): 10 yaşından büyük hastalarda cerrahi gerekliyse, hamstring uzatılması ve gerekiyorsa arka diz kapsülotomisi yapılabilir.
• Aşırı Uzatmadan Kaçınma: Hamstringlerin aşırı uzatılması, kalça ekstansiyon momentini azaltarak anterior pelvik eğimi artırabilir ve “sert diz yürüyüşüne” (stiff knee gait) yol açabilir.

2. Kalça Fleksörlerini Tedavi Ederek Dize Etki Etmek (Uzak Etki)

Literatür, diz fleksiyon kontraktürüne genellikle artan ön pelvik eğimin neden olduğu kalça fleksör kısalığının katkıda bulunduğunu gösterir. Bu nedenle, kalça fleksörlerinin cerrahi olarak tedavi edilmesi diz ekstansiyonunu iyileştirebilir ve doğrudan diz cerrahisini kolaylaştırabilir veya önleyebilir.

• Psoas İntrapelvik Tenotomisi:
• Proksimal Rektus Femoris İntramüsküler Uzatılması

3. Ağır Kontraktürler İçin Kemik Cerrahisi

Eğer diz fleksiyon kontraktürü 30 dereceden fazlaysa, femoral kondillerin distal uçlarında düzleşme gelişebilir, bu da eklem yüzeyini bozabilir. Bu durumlarda yumuşak doku gevşetilmesi yerine distal femoral ekstansiyon osteotomisi (DFEO) daha iyi bir seçenek olarak kabul edilir.

• Distal Femoral Ekstansiyon Osteotomisi (DFEO): Diz fleksiyon kontraktürünü etkili bir şekilde düzeltir. DFEO, çok düzeyli cerrahinin bir parçası olarak gerçekleştirilir.
• Femur Kısaltma (DFEO ile birlikte): Siyatik sinir felci riskini azaltmak için DFEO ile birlikte femur kısaltması yapılabilir, özellikle büyük açılı düzeltmelerde bu risk yüksektir. Femur kısaltma, nörovasküler yapılardaki gerginliği hafifletir. Femur kısaltmanın bir avantajı da ameliyat sonrası diz hareket açıklığını artırmasıdır.

4. Ekstansör Mekanizmanın Düzeltilmesi

Diz ekstansör mekanizmasının yetersizliği ve patella alta (patellar tendonun uzaması) mevcutsa, cerrahi sonuçları optimize etmek için bu durum ele alınmalıdır.

• Patellar Tendon Pasyonu/Kısaltılması
• Tibial Tüberkül İlerlemesi/Transferi:

5. Rotasyonel Deformitelerin ve Ayak Problemlerinin Düzeltilmesi

Çömelme yürüyüşüne sıklıkla aşırı femoral anteversiyon ve tibial torsiyon gibi rotasyonel anormallikler eşlik eder.

• Femoral Derotasyon Osteotomisi (FDO): Aşırı femoral anteversiyonun cerrahi olarak düzeltilmesi, çömelme duruşunun ilk basamak tedavisi olabilir. FDO, yumuşak doku gevşetmeleriyle (örneğin, peruktan hamstring gevşetilmesi) birlikte yapılır.
• Ayak Deformitelerinin Düzeltilmesi: Ayak deformitelerinin (örneğin planovalgus) düzeltilmesi de kaldıraç kolu disfonksiyonunu düzelterek diz ekstansiyonunu iyileştirebilir

III. Olası Komplikasyonlar

DFEO ve hamstring prosedürlerinin olası komplikasyonları arasında şunlar bulunur:

• Deformitenin tekrarlaması: Bir çalışmada FKFD’de tekrarlama oranı %27 olarak gözlemlenmiştir.
• İstenmeyen Anterior Pelvik Eğimin Artması (Lordoz): DFEO sonrası anterior pelvik eğim ve dolayısıyla lomber lordoz artabilir. Psoas uzatılması bu artışı her zaman önleyemez.
• Siyatik Sinir Lezyonu: Özellikle ciddi deformite düzeltmelerinde (fleksiyon 40 dereceyi aştığında) sinir germe riski mevcuttur. Femur kısaltma bu riski azaltmayı amaçlar.
• Yürüme Yardımcılarına İhtiyaç: Cerrahi sonrası hastaların bir kısmında yürüme yardımcılarına olan ihtiyaç artabilir.

Başta da belirttiğimiz gibi dizde büküklük serebral paralizili bireylerde sıklıkla kalça ve ayak-ayakbileği şekil farklılıklarıyla birliktedir. Çok iyi bir muayene ve beklenen hedefler üzerinde aile-hasta-cerrah görüş birliğinin sağlanması başarını anahtarıdır. Ortopedik cerrahiler fizik tedavi ile desteklenmeli, tedavi süresinin uzayabileceği baştan konuşularak anlaşılmalıdır.

Sağlıkla ve bilgiyle kalın

Prof. Dr. Bülent Dağlar