Radyal Sinir Felci: - Prof. Dr. Bülent Dağlar

Radyal Sinir Felci:

Tanı, Tedavi ve Sonuçlar Üzerine Kapsamlı Brifing

Giriş

Radyal sinir felci (RNP), humeral şaft kırıklarının yaygın bir komplikasyonudur ve tüm kırıkların %1-3’ünü oluşturan humeral şaft kırıklarının %8-16’sında görülür. RNP, travma, kompresyon veya iyatrojenik (tedaviye bağlı) nedenlerle ortaya çıkabilir.

Bu makalede, radyal sinir felcinin etiyolojisini, anatomisini, tanı yöntemlerini, cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi yaklaşımlarını ve bu tedavilerin sonuçlarını kanıt değeri yüksek kaynaklar ışığında detaylı bir şekilde incelenmektedir.

Radyal Sinir Anatomisi ve Kompresyon ( Sıkışma) Noktaları

Radyal sinir (RN), brakiyal pleksusun posterior kordundan (C5-Th1) köken alır ve üst ekstremitenin önemli bir motor ve duyusal siniridir.

Şekil 1 Radial Sinirin Humerus İle İlişkisini Gösteren Basit Anatomisi

Ana dallar: RN, humerus başı seviyesinde iki terminal dala ayrılır:
Posterior interosseöz sinir (PIN): Esas olarak bir motor sinirdir ve el bileği (ligamentler, eklemler) ve önkoldaki kaslardan (ekstansör karpi radialis brevis, supinatör, ekstansör karpi ulnaris, ekstansör pollicis brevis, ekstansör pollicis longus, ekstansör digitorum, ekstansör digiti minimi, ekstansör indicis, abduktör pollicis longus) duyusal afferent lifler taşır.
Yüzeyel radyal sinir dalı (SBRN): Esas olarak duyusal bir sinirdir ve başparmağın, işaret parmağının ve orta parmağın lateral yarısının posterior kısmına duyusal innervasyon sağlar .

Radial Sinir Nerede Sıkışır?

RN, seyri boyunca çeşitli noktalarda sıkışmaya eğilimlidir. PIN’in sıkışma noktaları şunları içerir:

Radyal tünelin tabanı (fibroz doku)
Radyal boyun seviyesi (Henry’nin bağı olarak bilinen reküren radyal damarlar)
Ekstansör karpi radialis brevis’in kalınlaşmış medial kenarı
Supinatör kasının yüzeyel başının proksimal kenarı (Frohse kemeri veya supinatör kemeri)
Supinatör kasının distal sınırı

Radial Sinir Sıkışmasında Belirtiler Nelerdir?

RN felcinin tipik motor eksiklikleri patolojinin yerine bağlıdır:

Şekil 2 Düşük el, el bilek görünümü

- PIN yetmezliği: Başparmak ve parmakların metakarpofalangeal eklemlerinin ve başparmağın interfalangeal ekleminin bozulmuş ekstansiyonu (“parmak düşmesi”). Duyu normal kalır.
- Ekstansör karpi ulnaris felci: Bileğin ekstansiyonu sırasında radyal deviasyon.
- RN yaralanmasına bağlı el bileği ekstansiyon yetmezliği: “El bileği düşmesi.”
- Yüksek radyal sinir sıkışması (HRNE): Triseps braki ve ankonusu etkileyebilir, bu da dirsek ekstansiyonunda bozulmaya yol açar.

Radial Sinir Paralizinde Hangi Tanı Yöntemleri Kullanılır?

RNP tanısı genellikle klinik muayeneler, ultrasonografi (USG), elektromiyografi (EMG) veya sinir iletim hızı ölçümleriyle konur.

Ultrasonografi (USG): RNP tanısında giderek daha fazla kullanılmaktadır. Sinirde hipoekojenite, büyümüş sinir fasikülleri, sinir büyümesi ve artan sayıda gözlenebilir kan damarları gibi patoloji belirtilerini gösterebilir. USG’nin non-invaziv doğası ve sinir yaralanmalarını doğru bir şekilde teşhis etme potansiyeli nedeniyle daha fazla araştırmayı hak etmektedir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Birden fazla yapıyı aynı anda görselleştirmek için yeri doldurulamaz bir yöntemdir. Operatörün becerisinden bağımsızdır ve yumuşak doku kontrastı daha iyidir. Sinirlerdeki patolojik değişiklikleri ve denervasyonu olan kasları gösterebilir.
Kas Gücü Değerlendirmesi: İngiliz Tıp Araştırma Konseyi (BMRC) derecelendirme skalası (0’dan 5’e kadar) ve Tıbbi Araştırma Konseyi (MRC) skalası, kas gücünü değerlendirmek için kullanılır.
Fonksiyonel Değerlendirmeler: DASH (Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand) skoru: Kol, omuz ve eldeki engellilik düzeyini ölçer (0: engellilik yok, 100: en şiddetli engellilik). 15 puanlık bir fark klinik olarak önemli kabul edilir.
SF-36 (Short Form-36) skoru: Yaşam kalitesini değerlendirir, fiziksel (PCS) ve zihinsel (MCS) bileşen özetlerini içerir.

Radial Sinir Paralizi Nasıl Tedavi Edilir?

RNP tedavisinde cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemler bulunur. Cerrahi seçenekler arasında nöroliz, direkt nörorafi, sinir grefti ve tendon transferleri yer alır.

3.1. Cerrahi Olmayan Tedavi

Yakın Klinik İzlem: Özellikle nöropraksi (geçici sinir fonksiyon kaybı) durumlarında spontan iyileşme potansiyeli yüksektir. Örneğin, çocuklarda distal üçüncü humeral şaft kırıklarıyla ilişkili RNP vakalarının çoğunda beklentili gözlemle iyileşme görülmüştür.
Alçı ve ortez: El bileğini ve eli destekleyen alçı ve ortez uygulaması, sinir iyileşmesi süresince kasların desteklenmesine yardımcı olur.
Rehabilitasyon: Kırık iyileştikten sonra bireysel rehabilitasyon programları uygulanır.

3.2. Cerrahi Tedavi

Cerrahi müdahale zamanlaması ve türü, sinir hasarının tipine ve şiddetine bağlıdır.

Nöroliz: Sinirdeki sıkışmayı serbestleştirme işlemidir. Radyal sinir sıkışması olan hastalarda nöroliz sonrası belirgin şekilde daha iyi sonuçlar elde edilmiştir (MRC: ortanca 5 vs. 2; DASH: ortanca 0 vs. 67.05).
Direkt nörorafi: Sinir uçlarının doğrudan onarımıdır. Bu yöntem, sinir greftli rekonstrüksiyona göre daha iyi sonuçlar verir.
Sinir grefti: Sinirdeki büyük boşlukları doldurmak için başka bir sinirden (örneğin sural sinir) alınan greftlerin kullanılmasıdır. Proksimal radyal sinir yaralanmalarında greftleme sonrası sonuçlar tahmin edilemez olabilir; dirsek ekstansiyonu iyileşse de distal fonksiyon (el bileği, parmak ve başparmak ekstansiyonu) her zaman istenen seviyeye ulaşmayabilir.
Tendon transferleri: Felçli kasların fonksiyonunu geri kazandırmak için sağlam kasların tendonlarının başka bir yere transfer edilmesidir. Özellikle sinir onarımının mümkün olmadığı veya başarısız olduğu durumlarda etkili bir seçenektir.
Radyal sinir felci için yaygın tendon transferleri:El bileği ekstansiyonu için: Pronatör teres (PT) → ekstansör karpi radialis brevis (ECRB) + ekstansör karpi radialis longus (ECRL) veya brakiyoradialis (BR) → ECRB + ECRL
Parmak ekstansiyonu için: Fleksör karpi ulnaris (FCU) → ekstansör digitorum communis (EDC) + ekstansör indicis proprius (EIP) veya fleksör karpi radialis (FCR) → EDC
Başparmak ekstansiyonu için: Palmaris longus (PL) → ekstansör pollicis longus (EPL) veya FCU → EPL veya FCR → EPL

3.3. Sinir Transferleri ve Tendon Transferlerinin Karşılaştırılması

Son dönemde sinir yaralanmalarının yönetiminde sinir transferleri ön plana çıkmıştır. Proksimal radyal sinir yaralanmaları için tendon transferleri ile sinir transferleri arasında bir tartışma sürmektedir.

Pinch (başparmak-işaret parmağı uç uca sıkıştırma) gücü: Hem sinir transferi hem de tendon transferi gruplarında ameliyat sonrası istatistiksel olarak anlamlı bir artış görülmüştür
Grip (yakalama) gücü: Her iki grupta da ameliyat sonrası artış gözlenmiştir. Sinir transferi grubunda ameliyat sonrası grip gücü (56.1 ± 22.5), tendon transferi grubuna (34.4 ± 21.5) göre daha yüksektir [radial palsy nerve or tendon transfer.pdf, sayfa 2]. Ancak, diğer bir çalışmada sinir transferi grubunun grip gücü (22.81 ± 2.31) tendon transferi grubundan (14.61 ± 1.69) daha iyi bulunmuştur (P=0.000)
DASH skorları: Her iki grupta da ameliyat sonrası önemli ölçüde iyileşme görülmüştür. Sinir transferi grubunda DASH skoru 56.8’den 29.4’e düşerken, tendon transferi grubunda 47.5’ten 36.8’e düşmüştür. Başka bir çalışmada ise iki grup arasında DASH skoru açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (sinir transferi: 22.64 ± 4.29, tendon transferi: 23.38 ± 3.91, P=0.545).
Yaşam kalitesi (QOL): Her iki grupta da ameliyat sonrası yaşam kalitesi skorlarında iyileşme gözlenmiştir.
Ameliyat süresi: Sinir transferleri (92.09 ± 14.84 dk), tendon transferlerine (131.67 ± 9.68 dk) göre önemli ölçüde daha kısa sürmüştür (P=0.000).
Başparmak hareket açıklığı (ROM): Sinir transferi grubu, başparmak ROM’unda (174.64 ± 2.65) tendon transferi grubuna (171.54 ± 3.59) göre daha iyi sonuçlar göstermiştir (P=0.002)S.

İyileşme ve Prognostik Faktörler

Tedavinin sonuçları, radyal sinir hasarının tipine, yaralanmadan ameliyata kadar geçen süreye ve uygulanan cerrahi tekniğe bağlıdır.

Hasar tipi: Radyal sinir sıkışması olan hastaların, nörotmezis (sinir kesilmesi) olanlara göre önemli ölçüde daha iyi sonuçlar verdiği bulunmuştur.
Ameliyat zamanlaması: Yaralanmadan ikinci ameliyata kadar geçen süre, tedavi sonuçlarını etkiler. İlk 6 hafta içinde ameliyat edilen hastalar, 6-12 hafta veya 12-18 hafta sonra ameliyat edilenlere göre daha iyi sonuçlar elde etmiştir.
Kırık tipi ve fiksasyon: Oblik kırıklar, spiral ve parçalı kırıklara göre daha iyi sonuçlar vermiştir. Plak fiksasyonu, intramedüller çivi fiksasyonuna göre daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Ancak, intramedüller çivi kullanımında aksiller ve muskulokutanöz sinir yaralanma riski bulunmaktadır.
Çocuklarda iyileşme: Çocuklarda radyal sinir felci genellikle nöropraksiye bağlıdır ve spontan iyileşme potansiyeli yüksektir. Ancak açık humeral kırığı olan çocuklarda radyal sinir hasarı riski yüksektir ve bu durum cerrahi müdahale gerektirebilir.

Çocuk ve Erişkinlerde Radial Sinir Paralizi Nedenleri Farklı mıdır?

Her iki yaş grubunda da RSP’nin ana nedeni humerus şaft kırıklarıdır. Ancak, bu kırıklarla ilişkili RSP’nin yaygınlığı çocuklarda daha düşüktür (çocuklarda %3-4, erişkinlerde %7-17)). Ayrıca, çocuklarda sinir hasarının tipi (daha çok nöropraksi) ve prognozu (özellikle Holstein-Lewis gibi belirli kırık tiplerinde kendiliğinden iyileşme oranının yüksek olması) daha olumludur. Yetişkinlerde daha sık görülen ve ayrıntılı olarak incelenen non-travmatik kompresyon nöropatileri, çocuklarda RSP nedeni olarak kaynaklarda daha az ön plandadır.

Özet

Radyal sinir felci, doğru tanı ve tedavi stratejileriyle yönetilmesi gereken karmaşık bir durumdur. Ultrasonografi ve MRI gibi gelişmiş görüntüleme yöntemleri, sinir hasarının tipini ve yerini belirlemede kritik öneme sahiptir. Cerrahi yaklaşımlar, sinir hasarının ciddiyetine ve zamanlamasına göre kişiselleştirilmelidir. Sinir transferleri ve tendon transferleri, özellikle proksimal yaralanmalarda fonksiyonel sonuçları iyileştirmek için umut vaat eden seçeneklerdir. Erken ve iyi planlanmış kişiye özel müdahale hastaların fonksiyonel iyileşmesini elde etmede temel faktörlerdir.

Prof Dr. Bülent Dağlar