Osteonekroz, kemik dokusunun kan akışının bozulması sonucu hasar gördüğü bir durumdur. Kemiklerin içinde bulunan hücrelerin ve dokuların ölmesiyle sonuçlanır.
Osteonekroz genellikle eklem bölgelerinde, özellikle kalça, diz, omuz, dirsek ve el bileği gibi yük taşıyan bölgelerde ortaya çıkar. Ayrıca çene kemiği gibi diğer kemik bölgelerini de etkileyebilir. Sık görüldüğü yerlerden biri femur başıdır (uyluk kemiği üst eklem bölümü). Bu bölge için sıklıkla femur başı avasküler nekrozu isimlendirmesi kullanılır. Femur başı beslenmesinin kendine özel durumları (avasküler) osteonekrozun bu bölgede sık görülmesinin nedenlerinden biridir.
Şekil 1 Femur (uyluk kemiği) üst ucunun beslenmesini sağlayan kan damarları
Osteonekroz farklı nedenlerden dolayı oluşabilir. Sebebi bilinmeyen şekilde oluşan osteonekroza idiyopatik osteonekroz denir. Osteonekrozların yaklaşık %30’unda belirli bir neden yoktur. Belirlenebilen bir sebebe bağlı olduğunda ikincil (sekonder) osteonekroz olarak adlandırılır. En sık nedenleri şunlardır:
Travma: yaralanmalar kemikteki (kemik içi ve kemik çevresi) kan akışını etkileyerek osteonekroza yol açabilir.
Steroid (kortikosteroidler, kortizon) kullanımı: Uzun süreli ve yüksek dozda steroid kullanımı, kemiklerin kan akışını bozabilir ve osteonekroza yol açabilir. Bununla beraber tek seferlik yüksek doz veya uzun süreli düşük doz kortikosteroidlerin de osteonekroz yapabildiğini bildiren yayınlar mevcuttur. Özellikle COVİD salgını sırasında yüksek doz steroid kullanımı ile osteonekroz görülme sıklığı ciddi oranda artmıştır. COVİD tedavisi yanında COVİD enfeksiyonunun kendisi de küçük damarlarda tıkaçlar oluşturması nedeniyle osteonekroza yol açmaktadır.
Alkol ve sigara kullanımı: Aşırı alkol tüketimi ve sigara kullanımı, kemik dokusunun kan akışını olumsuz etkileyerek osteonekroz riskini artırabilir. Sigara iyileşme sırasında önemli olan yeni küçük damar oluşumunu da bozarak olumsuz etki gösterir.
Kemoterapi ve radyasyon tedavisi: Bazı kanser tedavileri, kemiklerde kan akışını bozarak osteonekroza neden olabilir.
Tümörler: tümör tedavileri veya kendileri osteonekroz riskini arttırır. Özellikle kan hücresi kökenli tümöral durumlarda risk daha fazladır.
Hiperlipidemi: kemik içi basıncı arttırarak ve/veya yağ tıkaçları oluşturarak osteonekroza neden olduğu ileri sürülmektedir.
Kan dolaşım bozuklukları: Kan damarlarında meydana gelen bozukluklar, kemik dokusuna yeterli kan akışının ulaşamamasına ve osteonekroza yol açabilir. Kalıtsal kan hastalıkları, orak hücreli anemi gibi, pıhtılaşma sisteminde farklılıklara neden olarak küçük damarlarda kan pıhtı tıkaçları oluşturabilen hastalıklar, faktör V Leiden, hipofibrinolizis gibi, osteonekroz oluşum riskini arttırır.
Bu nedenlerle sınırlı olmayarak bazı genetik hastalıklarda (metabolik depo hastalıkları gibi) osteonekroz görülme sıklığı fazladır
Osteonekrozun belirtileri, etkilenen bölgeye ve hasarın şiddetine bağlı olarak değişebilir. Ancak, ortak belirtiler şunları içerir:
Ağrı: En yaygın belirtidir ve etkilenen bölgede hissedilir. Ağrı genellikle hareketle artar ve istirahatle azalır. Yük verirken oluşan ağrı hastalığın ilk evrelerinde çok şiddetli olabilir ve yürümeyi bozabilir. Eklem içinde artabilen sıvı ve kemik içindeki basıncı arttırabilen kemik ödemi dinlenmede de ağrı oluşturabilir.
Eklem sertliği ve kısıtlılığı: Etkilenen bölgedeki eklem hareketlerinde sınırlama ve sertlik hissi olabilir.
Zayıflık ve güçsüzlük: Etkilenen bölgedeki kaslarda zayıflık ve güçsüzlük hissedilebilir. İlerleyen zamanla birlikte az kullanmaya bağlı olarak giderek artan güçsüzlük şikayeti olabilir.
Osteonekrozun radyolojik bulguları, röntgen, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve kemik sintigrafisi gibi görüntüleme teknikleriyle değerlendirilebilir. Bu bulgular arasında kemikte görülen şekil bozuklukları, kemik yoğunluğunda azalma, eklem kıkırdağı altında gizli kırıklar, kistler ve eklem aralığında daralma yer alabilir.
Hastalığın evresine göre radyolojik bulgular farklılık gösterir. Başlangıç evrelerinde normal filmlerde (x-ray, düz grafi) belirgin bulgu olmayabilir. Bu aşamada MR ile değerlendirme yapıldığında kemikte ödem ve eklemde artmış sıvı izlenebilir.
Şekil 2 Kemikte beyazlıklar şeklinde kemik iliği ödemi ve eklemde beyaz parlayan sıvı toplanmasını gösteren MRI görüntüsü
İlerleyen evrede kıkırdak altında kemiğin çökmesine bağlı subkondral kırık, kresent bulgusu (cresent sign) görülebilir. Evre ilerledikçe kemikte yoğunluğu artan ve azalan değişken alanlar, kistler görülmeye başlanabilir.
Şekil 3 Femur (uyluk kemiği) baş bölümünde osteonekroz bulguları gösteren düz grafi (X-ray)
Eklem kıkırdağında çökme ile şekilde bozulmalar ve zamanla eklemde kireçlenme bulguları olan eklem aralığında azalma, kemik çıkıntı oluşumları ve büyük kistler ortaya çıkabilir.
Osteonekrozun tedavi seçenekleri, hasarın yerine, şiddetine ve hastanın durumuna bağlı olarak değişir. Bazı yaygın tedavi yöntemleri şunlardır:
İlaç tedavisi: Ağrıyı yönetmek ve kemiklerin iyileşme sürecini desteklemek için ağrı kesiciler, anti-inflamatuar ilaçlar ve kemik yoğunluğunu artıran ilaçlar kullanılabilir. Kan sulandırıcı ilaçların (antikoagülan) belirli süre kullanımının evrelerdeki ilerleyişi olumlu etkileyebildiği ve iyileşme süreçlerini desteklediğini bildiren çalışmalar mevcuttur.
Fizik tedavi: Kasları güçlendirmek, hareket aralığını artırmak ve ağrıyı hafifletmek için fizik tedavi programları uygulanabilir.
Cerrahi müdahale: Kemikte ciddi bir hasar varsa veya diğer tedavi seçenekleri etkili olmuyorsa, cerrahi seçenekler düşünülebilir. Bu, kemik nakli (kemik greftleme), kemiğe kan akışını düzeltmek için yapılan operasyonlar (kore dekompresyon, core decompression) veya eklem protezlerinin yerleştirilmesi gibi prosedürleri içerebilir.
Şekil 4 Femur başı osteonekrozunda kemik içine tellerle yolların açıldığı kore dekompresyon (core decompression) tedavisi şematik görünümü
Biyolojik destek tedavileri: Kemik iliği aspirasyon konsantrasyonlarının kore dekompresyon ile uygulandığında iyileşme ihtimalini arttırdığına dair kanıtlar artan yayınlarla birlikte birikmektedir. Halen rutin kullanımda olmasa da ümit vaat eden bir uygulama olarak giderek daha fazla hasta ve doktor tarafından tercih edilmektedir.
Şekil 5 kemik iliği aspirasyon konsantrasyonu kore dekompresyon sonrası bölgeye verilebilir
Greftleme kişinin kendi kemiği, doku bankası kemikleri, kemik benzeri maddeler veya bunların farklı oranlarda karıştırılması ile ölü kemikte oluşan boşluğun doldurulması işlemidir. Genellikle açık ameliyat gerektirir. Kan dolaşımının da desteklenmesi planlandığında damarlı kemik greftleri (vaskülarize kemik grefti) kullanılarak tedavi yapılabilir.
Eklem Protezi ameliyatları eklem kıkırdağında çökmelerin olduğu, eklem ilişkisinin bozulduğu ve diğer yöntemler ile tekrar oluşturulamayacağının ön görüldüğü durumlarda son çare olarak uygulanan yöntemlerdir. Genç yaşta yapılmak zorunda kalındığında eklem protezlerinin yüzey ve protez dizayn seçimi uzun süreli kullanım için çok önemli hale gelir.
Osteonekroz, erken teşhis ve uygun tedavi ile ilerlemesi engellenebilen bir durumdur. Eğer osteonekroz belirtileri yaşıyorsanız, bir ortopedi ve travmatoloji uzmanına danışmanız önemlidir. Sizin durumunuza uygun bir tedavi planı oluşturulabilir ve iyileşme süreci birlikte alınan kararlarla en doğru şekilde yönetilebilir.
Prof. Dr. Bülent Dağlar
Daha Fazla bilgi için online görüşme veya yüz yüze randevu talepleriniz için bize ulaşabilirsiniz.
+90 539 708 2895
Prof. Dr. Bülent DAĞLAR
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
