TOTAL KALÇA PROTEZİ AMELİYATI
Total kalça artroplastisi (kalça protezi ameliyatı, TKA), ortopedide gerçekleştirilen en uygun maliyetli ve tutarlı bir şekilde başarılı ameliyatlardan biridir. Son dönem dejeneratif kalça osteoartritinden muzdarip hastalar için en iyi sonuçların elde edilmesini sağlar. Özet olarak, ağrının giderilmesi, kaybedilen bazı işlevlerin tekrar geri kazanılması ve yaşam kalitesinin arttırılması kalça protezi ameliyatının amaçlarıdır.
Bu yazıda, total kalça protezi ameliyatı ile ilgili bir bilgilendirme yapılacak, en sık sorulan ve kalça protezi ameliyatı önerilen kişilerin en sık merak ettikleri bazı konular özet olarak açıklanacaktır.
Kalça Nasıl Bir Eklemdir?
Kalça, top ve yuva tipi bir (diartrodial) eklemdir. Kalça eklemi sağlamlık ve kararlılığı, kemik ve yumuşak doku anatomik bileşenleri arasındaki dinamik etkileşim ile sağlanır. Kemik bileşenleri arasında proksimal femur (baş, boyun, trokanterler) ve 3 ayrı kemikleşme merkezinden (ilium, iskium ve kasık kemikleri) oluşan asetabulum bulunur. Doğal asetabulum, 15 ila 20 derece öne dönüktür (anteversiyon) ve 40 derece yana açılıdır (abdüksiyon). Femur boynu 15 ila 20 derece öne dönük (anteversiyonda) yönlenir ve diyafizine göre 125 derece açılıdır.
Şekil 1 kalça eklemi kemiklerinin basit anatomisi
Total Kalça Protezi Ameliyatı Neden Yapılır?
Kalça protezi ameliyatı kalça ekleminin farklı nedenlerle işlevini yitirmesi nedeniyle yapılır. Eklemdeki bozulma sonrası günlük yaşamı aksatan ve diğer tedavilerden beklenen sonucun alınamadığı ileri durumlarda en iyi seçenek olarak uygulanan bir tedavi yöntemidir. En sık neden primer kalça osteoartritidir (basit kalça kireçlenmesi, koksartroz olarak da bilinir). Altta yatan diğer tanılar arasında kalça osteonekrozu (ON), konjenital kalça bozuklukları ve inflamatuar artrit (romatoid artrit gibi) bulunur.
Şekil 2 Koksartroz, kalça ekleminin farklı nedenlerle bozulmasını ifade eder.
Dejeneratif kalçaya yol açan altta yatan tanı, genel sonucu etkilediği gösterildiğinden önemli bir husustur. Hangi nedenle yapılırsa yapılsın hastaya uygun değerlendirmelere göre planlanmış bir cerrahi sonrası total kalça protezi ameliyatını sonucu genellikle çok iyi olarak bildirilir.
Total Kalça Protezi Ameliyatına Engel Durumlar Nelerdir?
Total kalça protezi ameliyatı aşağıdaki klinik senaryolarda kontrendikedir (yapılamaz):
Kalça Protezi Ameliyatında Ne Tür Malzeme Kullanılır?
Çağdaş TKA teknikleri, press-fit (kemiğe tam olarak oturan) femoral ve asetabular parçaların yerleştirilmesi tekniğine dönüşmüştür.
Genel olarak, femoral gövdeler aşağıdaki genel tasarımlara ayrılabilir:
Şekil 3 Total Kalça Protezinin parçaları: Asetabüler yuva, asetabüler ara yüzey, femoral baş ve femoral sap (stem), farklı materyal kombinasyonları kulanılabilir
Protezlerin hareketli yüzeyleri için seçenekler şunları içerebilir:
Kemik kalitesi düşük olan hastalarda çimentolu femur sapı seçeneği düşünülebilir. Bu kavram özellikle femur boynu kırığı olan aktif, yaşlı hastalar için TKA tedavisinde önemlidir.
Kalça Protezi Ameliyatı Öncesinde Neler Yapılmalıdır?
Herhangi bir hastada TKA yapmayı düşünmeden önce kapsamlı bir öykü ve fizik muayene gereklidir. Hastalar daha önce yapılan müdahaleler ve tedaviler hakkında sorgulanmalıdır. Önceki eklem işlemleri veya kalça çevresindeki diğer ameliyatlar, önceki cerrahi insizyonlar düşünülmelidir veya femur veya asetabulumda önceli işlemlere ait metallerin varlığı, planlanan ameliyatı ve / veya kullanılan protez tasarımını önemli ölçüde etkileyebilir. Ek olarak, kapsamlı bir tıbbi değerlendirme de yapılmalı ve TKA değerlendirmesinden önce tüm hastalar için tıbbi izin ve risk sınıflandırması önerilmelidir.
Diğer hususlar arasında hastanın duruş özellikleri, önceki fonksiyonel aktivite ve ameliyat sonrası hedefler/beklentiler, artritik tutulum paterni ve önceki kalça travması öyküsü yer alır. Kalçada herhangi bir cilt renk değişikliği, yara veya önceki yara izleri olup olmadığı kontrol edilmelidir. Yumuşak dokular atrofi, genel simetri ve stabilite kanıtı açısından incelenmelidir. Atipik bacak rahatsızlığı ve istirahatte ağrı, periferik vasküler hastalığın yaygın semptomlarıdır. Fizik muayene ayrıca mekanik eksenin ve uzvun genel hizalamasının bir değerlendirmesini de içerir. Kalça çevresinde herhangi bir ameliyat yapmadan önce omurga ve/veya diz patolojisinin ekarte edilmesini veya en azından dikkate alınmasını sağlamak çok önemlidir. Herhangi bir bacak uzunluğu eşitsizliği de not edilmelidir. Gerçek veya görünür eşitsizliğe ek olarak aşağıdaki koşullardan herhangi birinin etkisini de göz önünde bulundurmak çok önemlidir:
Preoperatif eklem hareket açıklığı (ROM) da not edilmelidir. Son dönem artritli hastalar daha sık kalça addüksiyonu ve fleksiyon kontraktürlerinin bir kombinasyonu ile başvururlar. Beş dereceden büyük herhangi bir kayda değer fleksiyon kontraktürü ve 90 ila 100 derecenin ötesinde fleksiyon eksikliği belgelenmelidir. Nörovasküler muayene ayrıca düz bacak kaldırma testinin pozitif/negatif durumunu da içermelidir.
Kalça Protezi Ameliyatı Öncesinde Hangi Filmler Yapılmalıdır?
Ayakta durarak anteroposterior (AP) pelvis artı ilgili kalçanın AP/lateral dahil olmak üzere preoperatif radyografiler önerilir. Ciddi kalça displazisi vakalarıyla karşı karşıya kaldığında ve özelleştirilmiş bileşenlerin kullanımını düşünürken, ince (1 mm) kesiklerle ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi taraması yapılmasını önerilir.
Şekil 4 Pelvis önarka grafisi, femur yan grafisi ve çoğu zaman ayakta dururken bacak uzunluk grafisi total kalça protezi ameliyat planı yapılırken değerlendirilen düz filmlerdir
Görüntülemede, kalça eklemi eklem boşluğu daralması, osteofit varlığı ve subkondral skleroz ve/veya dejeneratif kistlerin varlığı açısından değerlendirilir. Planlanan kalça rotasyon merkezine (COR) özellikle dikkat edilir. Cerrah ayrıca, asetabular implantın uygun medializasyonunu sağlamak için gerekli olan planlı kap medializasyonu ve buna karşılık gelen oyma işlemi hakkında bir fikre sahip olmalıdır.
Kalça Protezi Ameliyatında hangi Açılımlar Uygulanır?
Total kalça protezi ameliyatı yapılırken kullanılabilen en yaygın yaklaşımlar aşağıdaki gibidir:
Posterior (arkadan yaklaşım)
Primer ve revizyon TKA olguları için en yaygın yaklaşım budur. Kaslar arası aralık, gluteus maximus liflerinin künt diseksiyonunu ve distal olarak fasya lata’nın keskin insizyonunu içerir. Derin diseksiyon, kısa eksternal döndürücülerin ve kapsülün titiz bir şekilde diseksiyonunu içerir. Bu yapıların korunmasına özen gösterilir ve daha sonra trans-osseöz tüneller aracılığıyla proksimal uyluk kemiğine geri onarılırlar.
Bu yaklaşımın avantajları arasında hem asetabulum hem de femur için sağlanan mükemmel görünüm ve proksimal veya distal yönde isteğe bağlı kesinin uzatılabilmesi yer alır.
Direkt (doğrudan) Anterior (DA)
DA yaklaşımı, TKA cerrahları arasında giderek daha popüler hale gelmektedir. Sinirler arası aralık, yüzeysel uçta tensör fasya lata (TFL, superior gluteal sinir) ve sartorius (femoral sinir) ile derin uçta gluteus medius (yüzeysel gluteal sinir) ve rektus femoris (RF, femoral sinir) arasındadır. DA TKA savunucuları, postoperatif dönemde teorik olarak azalmış kalça çıkığı oranlarını ve kalça abdüksiyonu kas sisteminden kaçınmayı belirtmektedirler.
Dezavantajlar, literatürde bir cerrahın 100’den fazla vaka sınırını aştıktan sonra azalan komplikasyon oranlarını belgelediği için yaklaşımla ilişkili öğrenme eğrisi yer alır. Diğer dezavantajlar arasında, özellikle obez hastalarda (abdominal bağlayıcı kullanılmadan), zor femoral hazırlık, lateral femoral kutanöz sinir (LFCN) parestezisi riski ve potansiyel olarak daha yüksek intraoperatif femur kırığı oranı olan yara komplikasyonlarının artması yer alır. Son olarak, birçok cerrahın, prosedüre yardımcı olmak için uygun şekilde eğitilmiş personel ve cerrahi teknisyenlerin bulunduğu özel bir ameliyat masasına erişmesi gerekir. İkincisi her zaman gerekli olmasa da, prosedürü normal bir ameliyat masasında yapmayı öğrenmek de dikkate alınması gereken önemli bir öğrenme eğrisi gerektirir.
Anterolateral (Watson-Jones)
Diğer yaklaşımlarla karşılaştırıldığında, anterolateral (AL) yaklaşım, kalça abdüktör mekanizmasını ihlal etmesi nedeniyle en az kullanılan yaklaşımdır. Yararlanılan aralık, TFL ve gluteus medius kas sistemini içerir. Bu, teorik olarak azalmış bir çıkık oranının değiş tokuşunda postoperatif bir topallamaya yol açabilir.
Direkt yandan (Hardinge)
Trangluteal yaklaşım olarak da bilinen bu yaklaşım, gerçek bir sinir arası düzlem kullanmaz. Yüzeysel diseksiyon, gluteus mediusa ulaşmak için fasya latasını böler. Superior gluteal sinir, gluteal medius kas göbeğine, büyük trokanterin yaklaşık 3-5 cm proksimalinden girer. Proksimal diseksiyon sinir yaralanmasına neden olabilir ve bu da kalça abdüktör zayıflığını gidermek için telafi edici hareketlerle karakterize postoperatif Trendelenburg yürüyüşüne yol açabilir. Transgluteal yaklaşımın, posterior yaklaşım için %3.23 ve anterolateral yaklaşım için %2.18 ile karşılaştırıldığında, %0.55 ile en düşük çıkık oranına sahip olduğu belirtilmiştir.
Total Kalça Protezi Ameliyatı Sonrası Hangi Komplikasyonlar Görülebilir?
Aşağıdakiler, TKA sonrası ortaya çıkabilen bazı önemli komplikasyonlardır.
Protez Çıkması
TKA çıkıklarının yaklaşık% 70’i ilk cerrahisini takip eden ilk ay içinde ortaya çıkar. Genel insidans yaklaşık% 1 ila% 3’tür. Risk faktörleri şunları içerir: [35]
Tekrarlayan TKA çıkıkları sıklıkla komponent revizyonu ile birlikte revizyon TKA cerrahisi ile sonuçlanır.
Cerrahi yaklaşım aynı zamanda çıkık riski ile de ilişkilidir. Posterior yaklaşım için %3.23 ile karşılaştırıldığında, doğrudan lateral yaklaşımın %0.55 ile en düşük dislokasyon oranına sahip olduğunu bulunmuştur.
Protez Etrafından Kırık
TKA periprostetik kırıkların insidansı, genç hasta popülasyonlarında genel olarak artan prosedür insidansı ile artmaktadır.
İntraoperatif (ameliyat sırasında) kırıklar meydana gelebilir ve asetabulum ve/veya uyluk kemiğini tutabilir. Asetabular kırıklar, tam oturan asetabular implant bileşenlerinin %0.4’ünde, çoğunlukla bileşen sıkışması sırasında meydana gelir. Risk faktörleri arasında 2 mm’den fazla oyma, düşük hasta kemik kalitesi ve displastik durumlar yer alır. İntraoperatif femur kırıkları, bazı serilerde bildirildiği gibi primer TKA olgularının %5 kadarında görülür. Risk faktörleri arasında teknik hatalar, press-fit implantlar, düşük hasta kemik kalitesi ve revizyon cerrahisi yer alır.
Protez Gevşemesi
Muadili diz protezi prosedüründe olduğu gibi, aseptik gevşetme, partikül kalıntı oluşumu, protez mikrohareketi ve makrofajla aktive edilen osteolizi içeren adımların bir araya gelmesinin sonucudur. Tedavi, ameliyat öncesi planlama için seri görüntüleme ve radyografiler ve/veya bilgisayarlı tomografi görüntüleme gerektirir. Geçmeyen ağrılar revizyon TKA ameliyatı gerektirir.
Yara Sorunları
TKA postoperatif yara komplikasyonu spektrumu, selülit, yüzeyel ayrışma ve/veya gecikmiş yara iyileşmesi gibi yüzeysel cerrahi enfeksiyonlardan tam kat nekrozla sonuçlanan derin enfeksiyonlara kadar uzanır. Derin enfeksiyonlar, irrigasyon, debridman (insizyon ve drenaj) için ameliyathaneye geri dönüşlerle sonuçlanır ve enfeksiyonun zamanlamasına bağlı olarak, TKA bileşenlerinin çıkartılmasını gerektirebilir.
Protez Enfeksiyonu
Primer TKA sonrası protez total kalça enfeksiyonu insidansı literatürde bildirildiği gibi yaklaşık %1 ila %2’dir. Risk faktörleri arasında hastaya özgü yaşam tarzı faktörleri (morbid obezite, sigara, intravenöz [IV] uyuşturucu kullanımı, alkol kötüye kullanımı ve kötü ağız hijyeni) bulunur. Diğer risk faktörleri arasında kontrolsüz diyabet, kronik böbrek ve/veya karaciğer hastalığı, yetersiz beslenme ve HIV (CD4 sayıları 400’den az) içeren geçmiş tıbbi geçmişi olan hastalar bulunur.
Akut ortamda en sık bakteriyel organizmalar arasında Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ve kronik THA PJI vakalarında koagülaz negatif Staphylococcus bakterileri bulunur. Akut ortamda tedavi (indeks cerrahisinden 3 haftadan daha az) yaranın açılması, yıkama ve debridman, polietilen değişimi ve bileşenlerin tutulması ile sınırlı olabilir. Ek olarak, IV antibiyotikler 4 ila 6 haftaya kadar kullanılır. Sonuçlar değişkendir ve genellikle çalışmalar %55’lik bir başarılı sonuç oranı ortaya koymaktadır.
Daha agresif tedaviler, özellikle akut (3 ila 4 haftalık zaman işareti) ötesinde sunum ortamında, aralıklı antibiyotik ara parçası yerleştirme ile 1 veya 2 aşamalı bir revizyon THA prosedürünü içerir.
Venöz tromboembolizm olayları (VTE)
Pulmoner emboli (PE) ve derin ven trombozu (DVT), birlikte venöz tromboemboli (VTE) olarak adlandırılır ve TKA’dan sonra en çok korkulan komplikasyonları oluşturur [40]. THA’yı takiben indeks kabulü sırasında hastane içi VTE olaylarının medyan insidansı yaklaşık% 0.6’dır ve toplam eklem revizyon ameliyatlarında% 2.5’e kadar artmaktadır [41].
Diğer Komplikasyonlar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Diğer potansiyel TKA komplikasyonları şunları içerir:
Prof. Dr. Bülent DAĞLAR
Prof. Dr. Bülent DAĞLAR
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
