Çocukluk Çağı Monteggia Kırıkları
Monteggia kırığı ne demektir? Monteggia Kırığı (kırıklı çıkığı veya Monteggia lezyonu olarak da bilinir), ulnanın kırığı ile birlikte radial başın çıkığı olarak tanımlanır. Bu durum ilk olarak 1814 yılında Giovanni Batista Monteggia tarafından ulnanın proksimal üçte birlik kısmının kırığı ve radius proksimal epifizinin ön çıkığı olarak tanımlanmıştır. Daha sonra tanım, kırığın yeri veya çıkığın yönünden bağımsız olarak, ulnanın kırığı ile birlikte radial baş çıkığını içerecek şekilde genişletilmiştir. Çocukluk çağında nadir bir yaralanmadır ve tüm kırıkların yaklaşık %1-2’sini oluşturur. Pediatrik dirsek ve önkol kırıklarının yaklaşık %1’ini ve üst ekstremite kırıklarının %5’ini oluşturduğu da belirtilmiştir.
Şekil 1 Dirsek yan grafisinde radius başının humerus alt ucunda kapitelum merkezine yönelmediği izleniyor
Monteggia kırıklarının önemi nedir? Monteggia kırıklarının ana problemi, izole ulna kırığı ile olası radial baş çıkığı arasındaki ilişkinin gözden kaçırılabilmesidir. Ulna kırığı genellikle klinik ve radyolojik ilk değerlendirmede belirgindir, ancak radyokapitellar çıkıkların %50’ye kadarı kıdemli olmayan doktorlar tarafından, %25’i ise daha kıdemli doktorlar tarafından gözden kaçırılabilmektedir. Monteggia lezyonlarının %20-50’si ilk değerlendirmede tespit edilememektedir. Radial baş çıkığı, Monteggia lezyonunun esas problemidir.
Monteggia yaralanmasının tanısı nasıl konur? Genellikle düşme veya şiddetli darbe sonrası ön kol bölgesinde ağrı, şişlik, şekil bozukluğu ve dirsekte hareket kısıtlılığı olan çocuklarda bu yaralanmadan şüphe edilmelidir. Muayenede hassasiyetin olduğu yerlere göre öncelikle düz filmler istenir. Ağrı nedeniyle filmlerin istenilen şekilde çekilememesi de tanının gecikmesine ve uygun olmayan tedaviye neden olabileceği için tam ön arka ve tam yan ön kol filmleri ile dirseğin özellikle tam yan filmi görülmelidir. Şüphede kalınması halinde sağlam taraf filmleri de elde edilerek karşılaştırmalı değerlendirme yapılabilir.
Monteggia Lezyonu olan çocukta tanı ve/veya tedavi gecikirse ne olur? Teşhisteki gecikme, radial başın redüksiyonunu engelleyen kemik ve yumuşak doku değişikliklerine neden olur. Teşhisteki gecikme ağrı, instabilite ve deformite ile sonuçlanabilir. Yeterli ve erken tedavi, iyi sonuçlar elde etmek ve ikincil düzeltici cerrahiden kaçınmak için önemlidir.
Erken ve geç Monteggia kırıkları başvurularının tanımı nedir? Kaynaklar, “geç başvuran” veya “kronik” Monteggia lezyonunu genellikle yaralanmadan sonraki bir süreye göre tanımlar. Kronik Monteggia kırığı, yaralanmadan en az 4 hafta sonra hala devam eden redükte olmayan radyokapitellar eklem çıkığı olarak tanımlanmıştır. Başka bir çalışmada ise “gözden kaçan” Monteggia kırığı, tedavinin kırıktan en az 6 hafta sonra gecikmesi olarak tanımlanmıştır.
Erken ve geç tedavilerinin başarı oranları arasında fark var mıdır? Evet, erken ve geç tedavilerin başarı oranları arasında önemli bir fark vardır. Lezyonun ilk olarak tanınması ve yeterli şekilde tedavi edilmesi durumunda, tipten neredeyse bağımsız olarak fonksiyon ve daha fazla büyüme açısından çok iyi bir prognozdan söz edilebilir. Akut Monteggia kırıklarının çoğunun kapalı redüksiyon ile mükemmel sonuçlar elde edildiği belirtilmiştir.
Gözden kaçan Monteggia lezyonunun sonuçlarını etkileyen faktörler nelerdir? Hastanın yaşı, çıkığın süresi ve dirsek eklemindeki morfolojik değişikliklerin derecesi sonuçları etkileyen en önemli faktörlerdir. Geç başvuran düzeltilmemiş Monteggia lezyonları veya kronik radial baş çıkıkları, potansiyel komplikasyonlarla açık rekonstrüksiyon cerrahisini gerektirebilir.
Geç başvuran düzeltilmemiş monteggia kırıklarında hangi tedaviler yapılabilir? Kronik radial baş çıkığının tedavisi tartışmalıdır. Gözden kaçan Monteggia kırıklarının tedavisinde radial başın açık redüksiyonu genellikle gereklidir. Ulnanın osteotomisi ve açılanması genellikle stabil bir redüksiyon sağlamak için gereklidir. Tedavi yöntemleri şunları içerebilir:
Cerrahi endikasyonu belirlerken, radial başın capitulum humeriyi ne kadar aştığı gibi faktörler rol oynar. On iki yaşından büyük ve 3 yıldan fazla lüksasyon süresi olan çocuklarda daha kötü operatif sonuçlar ve artmış komplikasyon oranları görülebileceği belirtilmiştir. Bununla birlikte, açık redüksiyonun 12 yaşından önce veya yaralanmadan sonraki üç yıl içinde yapılması durumunda, iyi uzun vadeli klinik ve radyografik sonuçlar beklenebileceği öne sürülmüştür.
Geç monteggia kırığı tedavisi sonrası hangi komplikasyonlar görülebilir? Gözden kaçan Monteggia kırıklarının cerrahi rekonstrüksiyonunun sonucu, aşağıdaki gibi komplikasyonlar nedeniyle belirsizliğini korumaktadır:
Kronik Monteggia kırıklarının tedavisinden sonra komplikasyon oranının yüksek olduğu ve bunun her zaman dikkate alınması gerektiği belirtilmiştir.
Gözden kaçan lezyonların önlenmesi en önemli hedef olmalıdır.
Sağlıkla ve bilgiyle kalın
Prof. Dr. Bülent Dağlar
Prof. Dr. Bülent DAĞLAR
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
