Ayak Bileği Arkasında Ağrı Yapan Durumlar

Ayak Bileği Arkasında Ağrı Yapan Durumlar

 

Fleksör Hallusis Longus Tendon Sorunları

Fleksör hallusis longus (FHL) tendonu, ayak başparmağının plantar fleksiyonuna ve ayak bileğinin stabilitesine yardımcı olan önemli bir yapıdır. Bu tendonun sorunları, genellikle tendinit (iltihaplanma) veya stenozan tenosinovit (tendon kılıfında daralma ve iltihaplanma) şeklinde ortaya çıkar ve ağrı ile fonksiyonel kısıtlamalara yol açabilir.

Şekil 1 Fleksör hallusis longus kası ve tendonunun basit anatomisi

 

Fleksör Hallusis Longus Tendon Sorunları Kimlerde Sık Görülür?

 FHL tendon sorunları, özellikle tekrarlayan ayak ve ayak parmağı hareketleri gerektiren aktivitelerle ilişkili olarak belirli gruplarda daha yaygındır:

• Bale Dansçıları: FHL tendinitine “dansçı tendinopatisi” de denir. Bale dansçıları, özellikle tekrarlayan ayak parmak uçlarında durma hareketleri nedeniyle bu duruma karşı oldukça yatkındır. Ayak parmak uçlarında (demi ve tam pointe) duruşlarda ve zıplama gibi dinamik hareketlerde FHL tendonu önemli bir stabilizatör görevi görür.
• Sporcular: Ayak parmaklarının yerden itilmesini veya aşırı plantar fleksiyonu sıkça gerektiren uzun mesafe koşucuları, futbolcular, jimnastikçiler, basketbolcular ve diğer atletler de risk altındadır.
• Genel Popülasyon: FHL tendon sorunlarının atletik olmayan kişilerde de giderek daha sık görüldüğü ve daha önce rapor edildiğinden daha yaygın olabileceği kabul edilmektedir. Bu popülasyonda genellikle orta yaşlı erkekler etkilenir ve durum sıklıkla yanlış teşhis edilir.

 Fleksör Hallusis Longus Tendon Sorunlarında Hangi Şikayetler Olur?

• Ayak Bileği Arkasında Ağrı: Ağrı genellikle ayak bileğinin posteromedial (arka-iç) kısmında hissedilir. Bu ağrı plantar topuk veya ayağın medial kemerine doğru yayılabilir.
• Hareketle Artan Ağrı: Ağrı, özellikle ayak bileği ve başparmağın dorsifleksiyonu (yukarı bükülmesi) ile kötüleşir. Tam plantar fleksiyon (pointe pozisyonları) veya ayak parmağı itme hareketleri sırasında ağrı şiddetlenebilir. Dirençli başparmak fleksiyonu ile de ağrı oluşabilir.
• Hassasiyet: Tendon hattı boyunca, özellikle medial malleolün arkasında veya tendon kılıfının girişinde palpasyonla (elle muayene) hassasiyet mevcuttur.
• Tıklama, Gıcırdama veya Takılma (Triggering): Ayak başparmağının hareket ettirilmesi sırasında tıklama, krepitus (gıcırdama sesi) veya takılma hissi olabilir. Bu duruma “tetik parmak” (trigger toe) veya “hallux saltans” da denir. Nadiren, başparmak tamamen kilitlenebilir, bu da psödo halluks rijidus olarak adlandırılır.
• Hareket Kısıtlılığı: Ayak bileği ve ayak başparmağında hareket açıklığı azalabilir. Ayak bileği dorsifleksiyondayken başparmağın pasif dorsifleksiyonunda azalma (“fonksiyonel halluks limitus” veya pozitif Thomasen belirtisi) gözlenebilir.
• Şişlik: Akut durumlarda posteromedial ayak bileği veya kemer bölgesinde şişlik görülebilir.
• Diğer Belirtiler: Ayak veya ayak bileğinde sıkışmışlık hissi, egzersiz sonrası artan ve istirahatle azalan ağrı. Yürüyüş ve günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılık. Bazı durumlarda, özellikle kilo verirken veya gece boyunca karıncalanma veya uyuşma hissi (tarsal tünel sendromu ile örtüşebilir).

Fleksör Hallusis Longus Tendon Sorunlarında Tanı Nasıl Konulur?

FHL tendinitinin tanısı genellikle klinik muayene ve hasta öyküsü ile başlar, ancak görüntüleme yöntemleri de önemli rol oynar:

• Klinik Muayene ve Hasta Öyküsü:

◦Hastanın şikayetleri ve ağrının karakteri (örn. pointe, demi-pointe, relevé, grand plié veya zıplama ile artması) değerlendirilir.

◦FHL tendonunun ve kılıfının medial malleol arkasında elle muayenesinde hassasiyet vardır.

◦FHL gerdirme testi (ayak bileği ve başparmağın aşırı dorsifleksiyonu) ile ağrının şiddetlenmesi tendon disfonksiyonunu gösterir.

◦Başparmağın hareket açıklığı, tıklama veya takılma varlığı kontrol edilir.

◦Thomasen belirtisi gibi özel testler uygulanır.

• Görüntüleme Yöntemleri:

◦Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): FHL patolojisini doğrulamak, tendon çevresindeki sıvı birikimini, kısmi yırtıkları, nodülleri, kistleri veya kas ödemini belirlemek için çok değerlidir. MRG’de kas karnının tendon kılıfına sıkışması (FHL tendon sıkışma sendromu) da görülebilir.

Şekil 2 Fleksör hallusis longus tendiniti olan bir hastamızın MR görüntüleri

◦Ultrason: Hassas tanı için kullanılabilir ve tendonun makromorfolojik (kalınlık) ve mikromorfolojik (doku yapısı) değişikliklerini değerlendirir. Tendinitli dansçılarda tendon kalınlığında artış gözlenebilir. Ancak mikromorfolojik değişiklikler (tendon fiber organizasyonu) genellikle FHL tendinopatilerinde anlamlı farklılık göstermeyebilir, çünkü tendon kılıfı koruyucu bir etki sağlayabilir.

◦Tenografi: Tanısal bir testtir ve anestezi enjeksiyonu ile geçici ağrı rahatlaması sağlayabilir. Ancak invaziv bir yöntem olduğu için günümüzde daha az tercih edilir.

◦Direkt Radyografi (Röntgen): Eşlik eden posterior ayak bileği sıkışma sendromu (os trigonum, tarsal koalisyon vb.) gibi durumları değerlendirmede faydalıdır. Bale dansçıları için en pointe pozisyonda yan radyografiler önerilir.

• Altın Standart (FHL Tendon Sıkışma Sendromu için): FHL tendon sıkışma sendromunun tanısında altın standart, endoskop altında tendon kılıfının kas karnı tarafından sıkışmasının ameliyat sırasında doğrudan gözlemlenmesidir.

 Fleksör Hallusis Longus Tendon Sorunları Ayırıcı Tanısında Neler Değerlendirilir?

 FHL tendinitinin belirtileri, diğer birçok ayak ve ayak bileği rahatsızlığıyla karışabilir, bu nedenle doğru tanı için ayırıcı tanı önemlidir:

• Posterior Ayak Bileği Sıkışma Sendromu (PAIS/AASS): FHL tendiniti ile sıklıkla birlikte görülür. Ancak PAIS’te ağrı daha çok plantar fleksiyonla ilişkilidir. Os trigonum sendromu da bu kategoriye girer.
• Tarsal Tünel Sendromu: Karıncalanma ve uyuşma gibi nörolojik semptomlarla FHL tendinitini taklit edebilir.
• Plantar Fasiit: Özellikle medial kemer ağrısı ile karıştırılabilir, ancak plantar fasiitte sabah ilk adım ağrısı tipiktir.
• Aşil Tendinopatisi/Tendiniti: Özellikle posteromedial ayak bileği ağrısı nedeniyle FHL tendinit ile karıştırılabilir.
• Posterior Tibial Tendinit.
• Peroneal Tendinit.
• Sesamoidit.
• Halluks Rijidus: Özellikle FHL’nin kilitlenmesine bağlı psödo halluks rijidus olarak ortaya çıkabilir.
• Anatomik Varyasyonlar: Aksesuar kaslar (örn. fleksör digitorum longus aksesorius kası), os trigonum veya Stieda’s process gibi yapılar da impingement sendromuna yol açabilir.

 Fleksör Hallusis Longus Tendon Sorunları Nasıl Tedavi Edilir?

 FHL tendinitinin tedavisi, durumun ciddiyetine ve konservatif yaklaşımlara verilen yanıta göre değişir:

1. Konservatif Tedavi: Genellikle ilk seçenek olup başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

* Dinlenme ve Aktivite Modifikasyonu: Ağrıyı artıran aktivitelerden kaçınmak, aşırı plantar fleksiyon, topuk kaldırma veya topuk yükseltme egzersizlerinden uzak durmak esastır.

* Fizik Tedavi: Tendon esnekliğini artırmak ve üzerindeki gerilimi azaltmak için germe (Aşil, FHL, gastroknemius/soleus), güçlendirme (FHL, kalça kasları, karın kasları) ve propriosepsiyon (denge) egzersizleri önemlidir. Dansçılar için Pilates tabanlı egzersiz programları ideal olabilir.

* İlaçlar: İltihabı ve ağrıyı azaltmak için nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) kullanılır.

* Enjeksiyonlar: Kortikosteroid ve lokal anestezik enjeksiyonları ağrıyı ve iltihabı azaltabilir. Körlemesine yapılan enjeksiyonlar yüksek doğruluk oranına sahip olabilir. Ultrason eşliğinde yapılan enjeksiyonlar daha yüksek doğruluk sağlar. Ancak dansçılarda tendon rüptürü veya sinir yaralanması riski nedeniyle kortikosteroid enjeksiyonlarının rutin kullanımı önerilmez.

* İmmobilizasyon: Bazı durumlarda, tendonu iyileşmeye bırakmak için yürüme botu veya alçı kullanılabilir.

* Ortez/Ayakkabı Modifikasyonu: Ayak yapısını destekleyerek aşırı yüklenmeyi azaltabilir ve iyileşmeyi hızlandırabilir. Bale ayakkabılarında vamp uzunluğu ve kurdele bağlama şekli gibi teknik detaylar da önemlidir.

2. Cerrahi Tedavi: Konservatif tedavinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi müdahale düşünülebilir.

* FHL Tenoliz/Tenosinovektomi: Tendonu çevreleyen dokulardan serbest bırakarak yapışıklıkları gidermeyi ve tendonun hareketini iyileştirmeyi amaçlar. Tendon kılıfındaki iltihaplı veya hipertrofik doku çıkarılır ve gerekiyorsa yırtıklar onarılır.

* Açık Cerrahi Yaklaşım: Geleneksel olarak posteromedial veya posterolateral insizyonla yapılır. Birçok hastada ağrıdan tam kurtulma ve başarılı geri dönüş (yüzde 66 ila 100 oranında iyi/mükemmel sonuçlar) bildirilmiştir. Ancak ameliyat sonrası iyileşme süreci altı aya kadar uzayabilir69. Komplikasyon oranları açık medial yaklaşım için %3.9, açık lateral yaklaşım için %14.7 olarak bildirilmiştir. Ortalama spora dönüş süresi 14 hafta kadar olabilir.

* Endoskopik/Artroskopik Yaklaşım: Genellikle daha düşük komplikasyon oranları ve daha hızlı iyileşme süreleri nedeniyle tercih edilir.

* Genellikle posteromedial ve posterolateral portalların birleşimi kullanılır.

* Tendon kılıfı debridmanı ve özellikle kas karnı sıkışması şüphesi varsa kısmi kas karnı rezeksiyonu da yapılabilir.

* Genel komplikasyon oranı %4.8, nörolojik komplikasyon oranı %3.7’dir ve tibial sinir yaralanması nadiren rapor edilmiştir.

* Spora dönüş süresi genellikle daha kısadır (ortalama 8.9-10 hafta). Futbolcuların dansçılardan daha hızlı dönebildiği gözlemlenmiştir.

* Teknik olarak daha zordur ve bir öğrenme eğrisi gerektirebilir.

* Diğer Eş Zamanlı Prosedürler: FHL tenolizi ile birlikte os trigonum eksizyonu gibi ek prosedürler de sıklıkla uygulanır.

FHL tendon sorunları, özellikle dansçılar ve sporcular için önemli bir rahatsızlık kaynağıdır. Erken tanı ve uygun tedavi, kronik ağrının ve fonksiyon kaybının önlenmesinde kilit rol oynar.

Fleksör Hallucis Longus (FHL) Tendinopatisi Hakkında Sık Sorulan Sorular

1. Fleksör Hallucis Longus (FHL) tendinopatisi nedir ve en çok kimlerde görülür?

Fleksör Hallucis Longus (FHL) tendinopatisi, FHL tendonunun iltihaplanmasıyla karakterize bir durumdur. Genellikle medial malleolün arkasındaki fibroosseöz tünelde tendonun sıkışması sonucu kronik iltihaplanma tenosinovite yol açar. Bu duruma halk arasında “dansçı tendinopatisi” adı verilir çünkü özellikle bale dansçılarında parmak ucu pozisyonları (demi-pointe ve en pointe) gibi zorlayıcı plantar fleksiyon aktiviteleri nedeniyle sıkça görülür. Ancak, uzun mesafe koşucuları ve futbolcular gibi tekrarlayıcı zorlayıcı plantar fleksiyon yapan atletlerde de ortaya çıkabilir. Günümüzde, atletik olmayan popülasyonda da FHL tendon problemlerinin yaygın olarak görüldüğü kabul edilmektedir. Os trigonum, kistler veya aksesuar fleksör digitorum longus tendonu gibi ek anatomik faktörler de FHL tendinopatisine katkıda bulunabilir.

2. FHL tendinopatisi genellikle hangi başka durumlarla birlikte ortaya çıkar?

FHL tendinopatisi sıklıkla ayak arkası sıkışma sendromu (PAIS) ile birlikte görülür ve nadiren izole olarak ortaya çıkar. Ayak arkası endoskopisi uygulanan hastaların çoğunda FHL tenosinovitinin eşlik ettiği gözlemlenmiştir. Özellikle talusta osteokondral lezyonlar ve intraosseöz kistler gibi kronik olgularda FHL tenosinovitinin daha belirgin olduğu belirtilmiştir. Bu durumun reaktif sinovit, kapsüler hipertrofi veya aşırı skar dokusuna bağlı olabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca, FHL tendonundaki in-situ yırtıklar, nodül gelişimi veya genel tendon kalınlaşması gibi iç tendon bozukluklarıyla da ilişkili olabilir.

3. FHL tendinopatisi nasıl teşhis edilir?

FHL tendinopatisi için klinik şüphe önemlidir. Medial malleolün arkasındaki muskülotendinöz bileşkede hassasiyet önemli bir bulgudur. Ayak bileği ve birinci metatarsofalangeal eklemin aynı anda dorsifleksiyonu ile ağrı şiddetlenebilir. Tendonun fibroosseöz tünelde sıkışmasına bağlı psödo-halluks rijidus görülebilir, bu durumda ayak bileği dorsifleksiyona getirildikten sonra birinci parmakta dorsifleksiyon azalması mevcuttur. Tendon içindeki parsiyel yırtık veya nodüllere bağlı tetiklenme ve krepitus hissedilebilir. Posterior sıkışma testi tanı için değerli olsa da, izole FHL tendinopatisi olan hastalarda negatif olabilir. Direkt radyografi eşlik eden ayak arkası sıkışma sendromunu teşhis etmek için faydalı olabilirken, en önemli tanı testi manyetik rezonans (MR) incelemesidir. MR ile tendon içinde sıvı ve parsiyel yırtıklar kolaylıkla belirlenebilir. Tenografi de iyi bir tanı testidir ancak girişimsel bir yöntem olduğu için daha az tercih edilir. Ayırıcı tanıda tarsal tünel sendromu ve fibröz subtalar koalisyon düşünülmelidir.

4. FHL tendinopatisinin konservatif tedavi seçenekleri nelerdir?

Konservatif tedavi ilk seçenektir ve antiinflamatuar ilaçlar, istirahat, aktivite modifikasyonu ve germe egzersizleri ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Fizik tedavi protokolleri genellikle iyileşmeyi korumak için zorlayıcı dorsifleksiyon ve rotasyondan kaçınmayı, ardından güçlendirme aşamasında kapalı kinetik zincir egzersizleri ve tek bacak egzersizleri ile gücü en üst düzeye çıkarmayı içerir. Gastrocnemius/soleus duvar germeleri, denge tahtası egzersizleri, bisiklet, eliptik ve koşu bandı kullanımı, tek bacak topuk kaldırma, öne doğru ve yan lunge’lar, dirençli kalça abdüksiyon yürüyüşleri, plank ve yan plank, tek bacak köprü gibi egzersizler önerilmektedir.

5. Konservatif tedavinin başarısız olması durumunda cerrahi tedavi seçenekleri nelerdir?

Konservatif tedaviden yanıt alınamayan vakalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Geleneksel olarak açık tenoliz önerilmiş olsa da, altı aya kadar uzayabilen iyileşme süreci ve %10-24 gibi yüksek komplikasyon oranları bildirilmiştir. Günümüzde, düşük komplikasyon oranı ve daha kısa iyileşme süresi nedeniyle endoskopik gevşetme (artroskopik tenoliz/tenosinovektomi) açık cerrahinin yerini almıştır. Endoskopik yaklaşım, minimal invaziv bir teknik olmasının yanı sıra, ayak arkasındaki diğer yapıların da görüntülenmesine ve gerektiğinde müdahale edilmesine olanak tanır. Bazı durumlarda, FHL kas karnının aşırı uzun olması tendon sıkışmasına neden oluyorsa, kısmi kas karnı rezeksiyonu da yapılabilir.

6. FHL tendinopatisi tedavisinde endoskopik cerrahinin avantajları nelerdir?

Endoskopik cerrahi, FHL tendinopatisi tedavisinde açık cerrahiye göre birçok avantaj sunar. Bu avantajlar arasında daha küçük cerrahi travma, daha hızlı fonksiyonel iyileşme ve güvenilir sonuçlar bulunur. Çalışmalar, endoskopik gevşetmenin ardından hastaların ameliyat öncesi ağrı düzeylerinde önemli düşüşler ve dansa geri dönüş sürelerinde kısalma bildirmektedir. Komplikasyon oranları da açıktır ki, sinir veya kan damarı yaralanmaları gibi önemli komplikasyonlar son derece düşüktür. Özellikle dansçılar gibi hızlı ve tam iyileşme bekleyen profesyonel sporcular için endoskopik yöntem cazip bir seçenektir.

Sağlıkla ve bilgiyle kalın.

Prof. Dr. Bülent Dağlar